Количество вместо за качество. Защо здравната каса не може да овладее разходите си за болнична помощ

Преди седмица Върховният административен съд (ВАС) спря изпълнението на разпоредби от Националния рамков договор от 01.09.2023 г., които определят лимит на дейността на болниците, заплащана от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).

Според съда „лимитирането на дейността на здравните заведения ограничава правото на пациента да се ползва от предпочитана от него болнична помощ в определено лечебно заведение, то действието на оспорените разпоредби би ограничило, затруднило и отложило оказването на медицинска помощ, включително би могло да доведе до отказ за лечение на пациентите в заведението, което те са избрали“.

Определението е по жалба на Националното сдружение на частните болници и спира действието на оспорваните текстове, докато съдът се произнесе по същество.

То е поредно произнасяне на съдебен орган по въпроси, свързани с усилието разходите в болничната помощ да подлежат на някакъв формален контрол.

И без изненада - поредното произнасяне в полза на тезата, че този контрол не може да се осъществява на база административно фиксиране на обема дейност, който един изпълнител на медицинска помощ може да извършва за даден период.

Ако в продължение на десетилетия правиш едно и също, очакваш ли различен резултат

Проблемът с болничните лимити е на повече от десетилетие и през цялото това време, освен с периодични конфликти между изпълнители на медицински дейности и НЗОК, решение се търси и през съда.

През 2019 г. забраната за надлимитно плащане беше вписана в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Според правния сайт lex.bg една от причините за това е стабилната съдебна практика в полза на тезата, че НЗОК е длъжна да плаща надлимитната дейност.

Въпреки законовата промяна, през 2021 г. Върховният касационен съд също отсъжда, че НЗОК дължи пари на болниците за извършената от тях медицинска дейност, дори когато тя надхвърля договорените с лечебните заведения финансови лимити.

През април 2024 г. пък Конституционният съд отмени и разпоредбата в ЗЗО. Тогава пред онлайн изданието Mediapool специалистът по медицинско право адв. Мария Шаркова разсъждава, че това ще стане повод НЗОК „да търси други, по-подходящи механизми за контрол на разходите си“.

Като такива механизми Шаркова вижда например Касата да провери "цялата извършена дейност и (да) установи дали за всички хоспитализации е имало съответните индикации, спазени ли са условията на клиничната пътека за лечение и други".

До момента обаче не се забелязва фондът да търси други механизми за контрол на разходите в болничната помощ, а междувременно тогавашното решение на конституционните съдии се цитира в мотивите на ВАС по актуалния казус.

Това е повод различни анализатори да очакват заложените в Националния рамков договор 2023 – 2025 месечни бюджети на болниците и ограничения за разплащане над тях да бъдат напълно отменени от съда, след като делото бъде разгледано по същество. За пореден път.

Количество вместо качество

Въпросът как да се овладее ръстът в разходите за болнична помощ има своите рационални причини – това е най-скъпото перо във всяка здравна система. В българската то представлява и значително по-голям дял от общите публични разходи за здравеопазване, отколкото в други системи, и нараства всяка година.

Така например през 2013 г. за болнична помощ НЗОК е платила около 1 млрд. и 190 млн. лв., които са съставлявали около 44,5% от бюджета ѝ. През 2023 г. разходите на Касата за болниците вече са почти двойно - над 3 млрд. и 330 млн. лв. или около 49,2% от всички плащания.

Проблемът в тези огромни числа обаче не е в количеството средства, стоящи зад тях, а в липсата на адекватни измерители какво качество на болничната помощ купува НЗОК за българските граждани срещу парите им за здраве.

„В условията на нерегулиран пазар и обвързване на финансирането на болниците с количеството, а не с качеството и резултата от болничните дейности, болниците започнаха да функционират, задоволявайки собствените си нужди и бизнес планове за развитие, а хората да преминават от една болница в друга, докато намерят решение на своя проблем“, пише по тази тема в Националната здравна стратегия с хоризонт 2030 г. (НЗС 2030), приета от Министерския съвет в края на 2023 г.

Стратегията отбелязва още, че ръстът в болничните разходи едновременно не води до по-добри здравни резултати и води до риск за финансовата стабилност на системата – извод, цитиран и в годишния доклад на НЗОК за 2023 г.

Предложените мерки обаче не дават ясен план за преодоляване на посочените рискове, а по-скоро предвиждат „още от същото“ – повишаване на ефективността, инвестиции в технологии, изработване на Национална здравна карта, както и на Национален план за преструктуриране на болничната помощ.

Омагьосан кръг

През годините нееднократно е бил поставян въпросът, че няма как с бюджета си НЗОК да заплаща ефективно всички дейности на всички изпълнители на медицинска помощ, което е видно както от незадоволителните здравни показатели на населението, така и от високия дял на доплащанията за здравни услуги в България – над 36%, двойно спрямо средното ниво в ЕС.

Механизмите за оценка и контрол на качеството в системата обаче не работят, което прави невъзможен един потенциален дебат за създаване на качествени, а не количествени ограничения.

Така търсените решения за финансова предвидимост продължават да се въртят около механични ограничения в количеството. Те, от своя страна, да нарушават правата на пациентите, но и в крайна сметка да не спестяват пари, и съдът да ги отменя системно.

Видно от описаното в НЗС 2030, това не е новина за никого.

Видно от последното определение на ВАС – не е причина за търсене на нови, основани на качество и резултати решения.

* Становищата, изказани в рубриката „Мнение“, могат да не отразяват позицията на Свободна Европа.